Mener un sevrage ambulatoire

EN BREF

Le sevrage est l’un des choix du menu thérapeutique proposé au patient. Il peut être un des moyens de rompre le lien pathologique entre le patient et l’alcool. Le sevrage se prépare en amont et en aval même s’il peut apparaitre “urgent” pour une majorité des patients. N’oubliez pas que la liberté de ce choix revient en premier lieu au patient; pour lui permettre de renforcer son sentiment d’efficacité personnelle indispensable aux changements comportementaux durables.

Pour assurer une sécurité maximale, l’explication des symptômes du sevrage et des but recherchés dans l’utilisation des médicaments est primordial.

C’est l’arrêt de la consommation d’alcool.

Le but de l’accompagnement thérapeutique: prévenir ou réduire les symptômes sévères du sevrage et les complications induites par la suppression de l’alcool

Il peut exister un syndrome de sevrage transitoire chez les patients ayant préalablement développé des processus de neuroadaptation cérébrale envers l’alcool.
-survenant dans les suites immédiates ou différées, jusqu’au 10ème jour
-variable dans le temps

-généralement proportionnels à la quantité d’alcool ingérée et à la durée de consommation

Ces manifestations traduisent un état de manque psychique, comportemental et physique
Il peut alors exister des signes
-neurovégétatifs (hyperactivité autonome) :sueurs, tremblements,
tachycardie, hypertension, insomnie, nausées ou vomissements

-neurocognitifs : agitation, confusion, convulsions, délire, hallucinations ou illusions transitoires (visuelles, auditives ou tactiles), agitation psychomotrice, anxiété, convulsions de type grand mal

Vous pouvez remettre un fiche infographie au patient = lien ?
Un syndrome de sevrage peut survenir également lors d’une réduction brutal d’alcool chez un patient dépendant
Le désir de se soigner ou sa demande d’aide ne doit pas répondre à l’injonction d’une tierce personne.
Il est important de distinguer ses motivations:
-Intrinsèques: l’action est conduite uniquement par l’intérêt et le plaisir que l’individu trouve à l’action, sans attendre de récompense externe
-Extrinsèque: L’action est provoquée par une circonstance extérieure à l’individu (punition, récompense, pression sociale…)
Repérer le stade du changement du patient: lien

Comment s’assurer de la prétitude au changement du patient : lien
Une consultation avec un proche ( avec l’accord et la volonté du patient) est conseillée
pour évaluer l’environnement et la compatibilité d’un sevrage ambulatoire
pour le(s) informer des modalités du sevrage, et des signes cliniques d’alerte ( >lien pour fiche conseil à remettre aux patients<)

Le sevrage n’est pas une urgence ; même si le patient ou son entourage peut vous le faire ressentir.

Ne pas hésiter à le différer pour se donner le temps de réunir les conditions psychosociales nécessaires à son déroulement et celles permettant un maintien de l’abstinence par la suite.
Impliquer activement le patient dans la préparation du sevrage.
De votre côté ; choisissez une semaine où vous êtes disponible.
Débutez par un Lundi ou Mardi est préférable ; pour anticiper la venue d’une complication, et assurer le relais par une structure ou un hôpital si nécessaire.
Revoir rapidement le patient au bout de 2-3 jours
Ne pas hésiter à faire intervenir une IDE à domicile pour

.

Un arrêt de travail de minimum 10 jours est préconisez ; du fait de la sédation liée aux médicaments et du contexte:
Décidez avec le patient de qu’il semble le plus adapter
Si un arrêt de travail n’est pas concevable pour lui ; la prise de congé annuel est une alternative
Insistez également sur le fait que durant cette période ; il doit être déchargé de tâches domestiques

-L’arrêt est évidemment impératif si le poste de travail est incompatible avec le traitement.

-L’utilisation d’engin dangereux et la conduite automobiles sont interdites également
Prévoir les modalités de suivi de consolidation de l’abstinence est indispensable pour prévenir les rechutes: Il est important de tout planifier AVANT le sevrage.
Décidez avec le patient si il préféra un suivi ambulatoire ou bien une postcure
Si choix d’un suivi ambulatoire:
-instaurez en amont la fréquence des consultations de suivi: avec vous ou un addictologue
-proposez l’intégration dans un groupe d’entraide ou un hopital de jour
-mettez en place un traitement du maintien de l’abstinence
Décidez avec le patient si il préfera un suivi ambulatoire ou bien une postcure

L’hydratation

Elle doit être:
-suffisante pour compenser la déshydratation causée par la consommation chronique d’alcool et  les pertes hydriques élevées du fait de l’hyperactivité neuro-végétative liée au sevrage (vomissements, sueurs, diarrhée)
-sans être trop importante: c’est-à-dire ne pas excéder 3 L
-diversifiée: apports hydriques en eau mais aussi en jus de fruits et bouillon

N’hésitez pas à stimuler l’hydratation avec la mesure des quantités consommées car il existe une perturbation de la sensation de soif :


Les Vitamines

Du fait des multiples carences nutritionnels:
-un apport en vitamine B1 est systématique en préventif; le sevrage (surtout si apports glucosés) peut décompenser une carence en thiamine se manifestant par des complications neurologiques ou cardiaques.
-Pour les autres vitamines: il n’existe pas de consensus mais un apport polyvitaminé et d’oligoéléments (vitamines B6, PP, C, acide folique, zinc et magnésium) peut être envisagé durant quelques jours selon la SFA.

Le déficit en vitamine B1 est fréquent chez les personnes alcoolo-dépendantes dont 30 à 80 % présentent des signes cliniques ou biologiques de carence

Les Benzodiazépines

Agonistes GABA-A et antagonistes NMDA, elles luttent contre l’hyperexcitabilité cérébrale liée à l’arrêt de l’alcool ( hypo excitateur) en compensant l’hypoGABAergie produite par le sevrage.

Réduit de 10% à moins de 2% les accidents de sevrage
-Leur prescription n’est pas systématique : nécessaire que si il existe un syndrome de dépendance physique.
-La dose d’attaque se choisit en fonction de l’existence d’une dépendance physique et de son intensité.
-En ambulatoire; le protocole est à dose fixe mais les posologies sont à adapter à la sévérité, l’évolution du syndrome de sevrage, et à la tolérance du traitement. (exemple: le début de sédation est le signe que le dosage atteint son objectif de pallier )
-Les doses doivent être limitées pour prévenir un surdosage et/ ou un détournement, mais dans de bonnes conditions de prescription il existe peu de risque de dépendance et de risque de somnolence.

Pourquoi choisir une molécule à demi-vie longue ? (en dehors de ses contres indications ) :
  • meilleure stabilité de la concentration sérique
  • meilleur efficacité sur les symptômes de sevrage
  • meilleur protection des complications du sevrage
Le Saviez vous ?
Les benzodiazépines à demi-vie courte type SERESTA:
  • ne suppriment pas complètement les risques d‘accumulation
  • ont une moindre protection anticonvulsivante (grandes fluctuations plasmatiques)
  • ne protège pas de l’encéphalopathie hépatique
  • sont plus addictogènes
Le saviez vous ?
Bien souvent, l’arrêt ne requiert pas de traitement pharmacologique ; le syndrome de sevrage est loin d’être systématique, y compris chez les personnes dépendantes de l’alcool. Seul un petit nombre de patients (10 à 20 %) nécessite une prise en charge thérapeutique.
CHOIX DE LA MOLECULE

-En 1ère intention: DIAZEPAM (2, 5,10 mg)
-Si Contre-indication au diazépam : OXAZEPAM (10, 50 mg)

CONTRE-INDICATION aux benzodiazépines à demi-vie longue
  • Traumatisme cérébral récent
  • Insuffisance respiratoire
  • Obésité morbide
  • Insuffisance hépatique sévère(ASAT ALAT >10 N  TP < 50%)


DUREE
-5 à 7 jours maximum

-avec une décroissance progressive rapide

Technique du 6/5/4/3/2/1 = enlever un comprimé chaque jour


ARBRE DECISIONNEL avec protocole ( à venir )